住居届
( 年 月 日提出)
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任命権者
様 |
勤務公署 |
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主な届出の理由 □新規 □住宅の所有関係の変更 □転居 □支給要件の喪失 □契約関係の変更 □その他 (契約の更新を含む｡) □家賃の額の改定 上記事実の発生年月日 年 月 日 |
所属長認印 |
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職 |
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氏名 |
印 |
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住居手当に関する規則第6条の規定に基づき、居住の実情、住宅の所有関係等を届け出ます。(契約書等証明書類 通添付)
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借家・借間 |
契約年月日 |
年 月 日 |
契約期間 |
年 月 日から 年 月 日まで |
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住宅の所在地 |
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住宅への入居日 |
年 月 日 |
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住宅の種類 |
□借家 □借間 □まかない付下宿 |
住宅の契約面積 |
㎡ |
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住宅の所有者 |
続柄 ( ) |
住所 |
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第一項第一条 住居手当の条項 |
住宅の貸主 |
続柄 ( ) |
住所 |
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住宅の名義上の借主 |
□本人 □扶養親族(氏名 ) 共同名義人が |
□いない □いる |
氏名 続柄( ) ( ) ( ) |
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家賃等 |
月額 円 ( 年 月 日から) |
左記家賃等には □電気、ガス又は水道の料金が含まれている。 (光熱費こみの下宿代) □食費等が含まれている。(まかない付下宿代) |
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自宅 |
住宅の所在地 |
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住宅への入居日 |
年 月 日 |
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住宅の所有関係 |
所有権のある住宅 |
□本人 □ |
本人の扶養親族 |
□ |
職員である配偶者 |
□ |
職員である配偶者の扶養親族 |
所有権の保存又は移転の登記の年月日 ( 年 月 日) |
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□1親等の血族又は姻族(上欄に掲げる者と共有しているときに限り記入) |
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その他の住宅 |
所有権を留保されている住宅 |
□本人 □ |
本人の扶養親族 |
□ |
職員である配偶者 |
□ |
職員である配偶者の扶養親族 |
名義上の所有者 ( ) |
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□1親等の血族又は姻族(上欄に掲げる者と共同で購入しているときに限り記入) |
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譲渡担保の目的となっている住宅 |
□本人 □ |
本人の扶養親族 |
□ |
職員である配偶者 |
□ |
職員である配偶者の扶養親族 |
名義上の所有者 ( ) |
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第一項第二号 住居手当の条項 |
□1親等の血族又は姻族(上欄に掲げる者と共有していたときに限り記入) |
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住宅の取得理由 |
□新築した □相続した □その他の取得理由 □購入した □贈与された |
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住宅の新築又は購入がなされた日 |
年 月 日 |
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同居者 |
□配偶者 □1親等の血族又は姻族 □その他 |
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世帯主氏名 (主たる生計維持者) |
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□借家・借間 □自宅 □住居手当の条項第2項第2号の新築又は購入に係る住宅(5年を経過する日： 年 月 日) |
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上記のとおり |
□確認する。 □確認し、規則第8条に規定する家賃の額に相当する額は、 円であると算定する。 |
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年 月 日
職 氏 名 印 |
取扱者認印 |
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備考 |
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記入上の注意
1 「主な届出の理由」欄には、住居届の主な理由の一についてレ印を付するものとする。
2 「家賃等」欄には、権利金、敷金、食費、電気代、ガス代、水道代、共益費若しくは店舗付住宅の店舗部分その他これに類するものに係る借料又は借り受けた住宅を他に転貸している場合の転貸部分に係る家賃等は含まないものを記入する。ただし、居住に関する支払額に電気、ガス若しくは水道の料金が含まれている場合(例：光熱費こみの下宿代)又は居住に関する支払額に食費等が含まれている場合(例：まかない付下宿代)で家賃に相当する額の算出が困難なときは、光熱費、食費等を含めた額(光熱費こみの下宿代又はまかない付下宿代)を記入してさしつかえない。なお、この場合には該当するものにレ印を付するものとする。
3 「住宅の所有関係」欄には、当該住宅について共有関係にある同欄に掲げる者のすべてにレ印を付し、「その他の住宅」欄には、当該住宅の購入者等についてこれに準じてレ印を付するものとする。
住居手当認定簿
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所属 |
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異動後の所属 |
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氏名 |
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届出の事由 |
提出年月日 |
受理年月日 |
該当条文 |
決定家賃等 借家・借間のみ |
支給の始期等 |
住居手当の月額 |
住居手当の条項及び住居手当に関する規則に従い左記のとおり決定(改定)する。 |
備考 住居手当の条項第2項第2号括弧書の手当額を受ける職員にあっては、5年を経過する日を記入する。 |
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発生年月日 (改定年月日) |
内容 |
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年 月 日 |
から まで |
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年 月 日 |
年 月 日 |
□住居手当の条項第1項第1号 □住居手当の条項第1項第2号 □住居手当の条項第2項第2号括弧書 |
円 |
年 月分 |
から まで |
円 |
年 月 日 職 氏名 印 |
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年 月 日 |
から まで |
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年 月 日 |
年 月 日 |
□住居手当の条項第1項第1号 □住居手当の条項第1項第2号 □住居手当の条項第2項第2号括弧書 |
円 |
年 月分 |
から まで |
円 |
年 月 日 職 氏名 印 |
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年 月 日 |
から まで |
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年 月 日 |
年 月 日 |
□住居手当の条項第1項第1号 □住居手当の条項第1項第2号 □住居手当の条項第2項第2号括弧書 |
円 |
年 月分 |
から まで |
円 |
年 月 日 職 氏名 印 |
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年 月 日 |
から まで |
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年 月 日 |
年 月 日 |
□住居手当の条項第1項第1号 □住居手当の条項第1項第2号 □住居手当の条項第2項第2号括弧書 |
円 |
年 月分 |
から まで |
円 |
年 月 日 職 氏名 印 |
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年 月 日 |
から まで |
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年 月 日 |
年 月 日 |
□住居手当の条項第1項第1号 □住居手当の条項第1項第2号 □住居手当の条項第2項第2号括弧書 |
円 |
年 月分 |
から まで |
円 |
年 月 日 職 氏名 印 |
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備考 |
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